[醫學][topic]人工血管置放

人工血管置放(Port-A implantation)是外科入門時的第一種手術，就像摺紙基本型、素描構圖、樂理指法、無聲步一樣，包含未來各科的手術都會應用到的技巧。舉凡手術房的配置、病情解釋、軟組織分離、血管穿刺/切開技術、外來物的植入、胸部x-光判讀、傷口縫合技術、保管昂貴醫財、門診刀的壓力、護理師的嘲諷、對自己能力的掌握與呼叫後援、組織人力配置、學成後如何授權Autorun與supervise都可一窺全豹。

手術步驟一言以蔽之大概是「把管路放到大血管裡，接上注射座，然後把整套設備留在體內。」

所以Training的順序是：知道怎麼摸脈搏→知道怎麼抽gas→知道怎麼打CVC→知道怎麼開Port-A

i. Eagle vision

費米推定/整體俯瞰力(Zoom-in) =麥肯錫/俯瞰的觀點

理論上技術成分與風險越高的項目如果可以自由訂價應該獲利會越高才對。所以傳統上醫院高位都是內外科的醫師擔任。

但是在目前的遊戲規則下不盡然是這樣。核刪/總額/DRG就可以消滅右上角的象限

另外，財團經營時「醫師」也是設備的一種，會在哪一種象限呢?

A. 手術適應症：為什麼要開這台刀？

      1. 給予病人化學治療藥物或是長期靜脈營養支持(Zollinger’s atlas of surgical operations)

      2. CVC做得到的事Port-A也做得到：大量輸液、輸血、抗生素、疼痛控制、必須中心靜脈投予的藥物

B. 絕對禁忌症：

      1. 解剖構造異常：奇筋異骨適合練武、該部位曾經手術或血管栓塞

      2. 該部位感染或目前有菌血症

      3. 無法承擔氣胸風險的病人，禁用頸部及鎖骨下穿刺法

      4. 沒有把握而且沒有後援時，醫療環境很險惡，還會被自己人衝康。

C. 相對禁忌症

      1. 無法配合的病人

      2. 血液凝固疾患

只要我喜歡有什麼不可以？→為什麼不可以？→要怎樣才可以？

實際上，無法配合可以用鎮靜劑或全身麻醉，例如切完腸子順便做Port-A。白色巨塔主角財前五郎被開腹後發現癌細胞轉移，只好又把肚子關起來。病例如果未來有化療需求就可以做個Port-A再送恢復室。 另外一種不配合的原因是病患承受太多未知，主治醫師在門診只說化療要裝人工血管。

D. 術前準備

      1. 備物、擺位與手術部位畫記（OP mark）

解剖位置

皮下脂肪愈厚的病人劃記愈不准。 Cephalic vein：走在Pectoralis major與deltoid之間，通常會預設有puncture subclavian vein的可能，不要劃太遠。 External jugular vein：量CVP level要會看的vein，先把走向標出來，上兩處都失敗時用

Tension line

刀開不下來，傷口再漂亮都沒有用。 平行Cephalic vein剛好會平行tension line, 但是也有垂直或夾45度的做法。 傷口再小也不能比注射座小，畫太大自動開也沒辦法全部打開。

刷手前確認自己在幹嘛：A true story

傳說從前有一位醫師會把某醫院其他分院的病人轉到本院切除乳房腫瘤，但是常常病人主訴的位置與病歷紀錄的都不一樣，甚至當場用超音波掃也找不到，造成當時開刀的總醫師下不了台，也沒辦法當場叫該主治醫師自己來開，各種崩潰。

      2. 術前可給一劑預防性抗生素(Zollinger’s atlas of surgical operations)

           (1) 基本上各大醫院都沒有常規給，心中毛毛der時候可開

手術抗生素的使用 (Ref : 疾病管制局)

手術傷口分為「清潔」「清潔─污染」「污染」「髒─已感染」四種 一般而言，清潔手術不需要使用預防性抗生素；但是當病患有植入物時則需要，因為有植入物的術後感染會造成病患很嚴重的合併症。 其他需使用預防性抗生素的包括：血管手術。 而最佳的給藥時機應在劃刀前 30~60 分鐘，每 4 小時追加一個劑量，術後24 小時內停止；但心臟胸腔手術及有植入物的手術除外，可持續用至 48~72 小時。

      3. 消毒與鋪單

最大化消毒屏障(Maximum sterile barrier technique)

清潔與消毒頸部與上半胸部 由頭靜脈開始，涵蓋同側的鎖骨下靜脈與外頸靜脈以防萬一

何謂三消(Ref : ICU book, Wounds and lacerations)

(1) N/S：清除血液與體液，避免中和碘載體；清創與檢視傷口。 (2)BI：廣效抗菌劑抗G(+),G(-),fungi, virus，須待風乾。(場上即死，無持續效果) (3)N/S：清除BI避免後續造成皮膚刺激以及皮膚染色 → 病人覺得留著有加持就不用 或是 (1)N/S (2)Clorhexidine：對G(-),fungi稍差一點，對virus效果不明，但抗菌效果持續達6小時

E. 手術步驟-cut down method

      1. 局部麻醉

「醫師，打麻藥會不會很痛」

會，偶而也會有「要打了嗎」但是已經打完的案例 (1)用bicarbonate中和lidocaine的酸性 (2)打很慢 (3)打對layer (4)改變針頭與針筒的組合，在外科急診沖洗傷口需要一定的水壓，反過來即可 (5)先把病人麻倒

「醫師，這個麻醉藥什麼時候會退？」

怕的話等一下止痛藥就先吃 (1)Direct wound infiltration 或是 Field block：在腫起來的邊緣施打下ㄧ針，onset=immediately, duration=30 minutes  - 有學長說先打local再做其他事，等它作用。其實大概是不需要。  - 實際作用時間更長，通常病人回去前大概都不會痛起來。 (2)Topical Anesthesia：用海綿、棉花或紗布浸泡藥物塞入傷口MAX=0.1mL/kg，onset=20~25min - 所以傷口打開以後病人喊痛在上面灑local沒有立即效果 (3)Nerve block：complete within 1~2minustes，打的技術影響很大，duration=75 minutes (60~120)

「你要不要加e」「醫師，我有感覺耶」「醫師，我有點心悸」

      2. 朝著胸大肌和三角肌交界最深的地方分離組織，找到Cephalic vein

           (1) 找不到血管或血管太細改puncture method

           (2) Complication : 把血管弄斷, 血管收縮並消失在視線範圍, 只看到血池不斷冒出來將血管結紮改puncture method. 目前沒遇過, 據說會很麻煩

      3. 用right angle將線繞過血管下方, 吊重物將血管拉直

      4. 用小尖剪在靜脈開一個小洞

      5. 放入血管鉤, 勾起血管看到管腔

           (1) 血管鉤需平行並完全放入再向上提, 避免勾破血管或製造false lumen

      6. 放入Silicon管，目標是Cephalic vein  Subclavian vein  SVC  RA

           (1) 放不進去先考慮血管沒拉直，多吊幾隻器械、請助手拉線或叫病人頭看向對測, 同側手漸漸外展也可以幫助血管拉直。放到false lumen也會放不進去

           (2) 可以把tube尾端剪掉用guidewire放，鈍頭不行可以用尖頭

           (3) 一般男性25cm,女性20cm. 通常送到接近40公分回拉

           (4) Cephalic vein → Subclavian vein → Jugular vein病人會脖子痛

           (5) 回抽沒有血可能是管路折到或是跑到奇怪的地方

      7. 確認位置-心電圖不整脈

           (1) 送管的速度要快一點比較容易出現, 有時候要前後拉一下

      8. 確認位置-移動式x-光，Tip 位於SVC與RA間，

           (1) SVC內其實就可以了，我們需要的是流速。

           (2) 門診刀要再刷手前先自己key X光單

           (3) 移除照相範圍會干擾的器械。重照會影響放射師的績效。

           (4) 放射師說我們再布單上用水做的記號他們其實是沒在看的。

           (5) 由於放射師負責業務很廣要等一段時間才來，有些追求速度的醫師會直接關完傷口

      9. 挖Subcutaneous pouch

           (1) 通常在等portable X-ray的時候可以先挖

           (2) 有人是用Metzenbaun剝離剪撐開，塞紗止血；也有人堅持電燒

           (3) 離表皮太近有erosion的風險，洞挖太大注射座沒固定好會位移

   10. 連結注射座與silicon tube，沒接好未來化療會藥物滲漏

   11. 固定注射座

           (1) 有人會先在固定孔裡穿線再放入注射座，避免操作空間太小縫線困難

           (2) 盡量不要讓管路有銳角

   12. 止血、測試功能，關閉傷口，再次測試功能

           (1) 用不可吸收線關閉最外層(須拆線)，或直接用美容膠。一切看該主治醫師的要求。

直角下針

疤痕的特性是往最短距離攣縮，縫好時很平整可能會造成未來凹陷。90度下針可以讓縫合後的傷口微凸，預留未來攣縮的空間。另一種解法是多層縫合，把疤痕打斷成幾個段落。

F. 穿刺法

      1. 傷口開的太遠針會不夠長。

      2. 麻醉打到骨膜

      3. 傷口內如果打不到，直接在傷口外改由標準打法

      4. 不要Puncture兩側Subclavian v.，有同時氣胸的危險

      5. 有些人不會把dilator撕開，保存dilator以應付要重新puncture的鳥事

      6. Echo-guide

G. 換位置

      1. external jajular vein, femeral vein

外科訓練考量到以後可能會接血管(整形外科/心臟外科/移植外科)，都會先從Cut down開始，如果是麻醉科的話會以拿手的CVC做起手式

H. 術後照顧

      1. 醫生, 我的手回去可以動嗎？

ii. Complication併發症

三個臭裨將，頂個諸葛亮

3個在戰場上流血流汗的副將，比諸葛亮看得更清楚。 把要報告的投影片寄給秘書並印一份紙本給主管，這件事在現場的表現是： 電腦讀不到隨身碟、剪報格式不支援、沒有網路、信箱用IE打不開、電腦不能安裝新軟體、公家醫院信箱限制10mb以上信件收不到(但是你還有寄件備份)、壞檔或對方打不開、印表機卡紙/錯誤/沒紙/和電腦沒有連線、報告現場會議室反鎖/電腦當機/沒有投影機/沒有播放程式/主管沒收到通知…

A. 病患逃走

      1. 病人在CR舖單時自言自語，打完局部麻醉藥自己掀單走人。WTF

B. 解剖迷路

      1. 剛開始開的時候找不到血管是家常便飯。設置停損點，用穿刺法、換位置或找救兵。

C. 穿刺到鎖骨下動脈

D. 反抽到空氣

      1. 病人休息一個小時無異狀返家。告知喘或胸痛回急診。

E. 氣胸

      1. 有須要放胸管的案例，當時穿刺的人已經是CR了，不要以為做多就沒事。

F. 注射座掉到地上

      1. 有人賠過一組新的，據說要上萬元。不知道是好事。

G. 傷口爆掉

      1. 為了追求那種「反光才看得到一條銀線」的疤痕，最外層只用simple稍微帶一下。某次病人的傷口回去就裂開，害主治醫師在門診重縫。之後被告誡一律用mattress

H. 軟組織感染或植入物感染

      1. 沒有遇過，如果port-A是感染源就必須移除。

I. 管路位移

J. 三小時的port-A

      1. 病人是精瘦的男性，看起來就是很好開的病例─至少找到血管之前都是如此。但是管子卻是放到10公分深就有阻力，前後調整都沒有回血。當時一開始的想法是不要麻煩學長，所以直接結紮血管轉為穿刺法。連續數針都是鎖骨下動脈，終於有一次血比較黑流速也比較慢，把管子放入dilator後被血流沖出來，我竟然dilate鎖骨下動脈。在加壓半小時之後young V來救我了，確認bleeding之後關閉傷口，耗材也沒有損毀。幸好病人右側也可以做，但是學長也遇到同樣的問題：管路放到15公分就進不去了，不過這次有回血，病人也沒有脖子痛。本來想說那就這樣，找Portable一照才發現管路竟然繞過腋下走到病人的背後去。由於已經穿刺過左邊，這時候右頸靜脈的mark就派上用場了。感謝當時的病人沒有責怪我們搞這麼久。大概是R1結束前最慘痛的經驗。

感謝

帶我做最多的是鄭喬駿學長，後期Puncture大多是周易韋學長，甘錦康、楊宗翰、廖亭凱、許恆睿等許多人都有救過我

Uninstall：如何消滅這項技術/這是什麼，能吃嗎？

現實世界告訴我們，就算練成絕世武功，可以把斷掉的手臂接回去，想要你位置的人與資方都不在乎。